An: MARIVI, Anne Biernath, Wartburgstr. 3, 10823 Berlin, info@marivi.de

Hiermit widerrufe ich den von mirabgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren:

Bestellt am:

Name:
Anschrift:

Datum:
Unterschrift: (nur bei Mitteilung auf Papier)